Schönheits-OP und Krankenschein: Was Kasse und Arbeitgeber zahlen müssen

Acht Stunden Eingriff, Rechnung beglichen, Rückflug gebucht. Zwei Wochen später: Entzündung, Antibiotikum, eine Woche Krankschreibung. Wer kommt für die Folgen auf?

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Inhaltsverzeichnis Erst die Vorfrage: medizinisch indiziert oder nicht?§ 52 Abs. 2 SGB V: die Beteiligung, die niemand einkalkuliert Woher die Krankenkasse überhaupt davon erfährt Entgeltfortzahlung: Alles hängt an einem Wort Übersicht Fazit

Die meisten Patienten gehen davon aus, dass ab diesem Punkt wieder die ganz normale Versorgung greift. Kasse zahlt, Arbeitgeber zahlt weiter. Für genau diese Konstellation hat der Gesetzgeber allerdings 2007 eine eigene Vorschrift geschaffen, die außerhalb von Fachkreisen kaum jemand kennt.

Inhaltsverzeichnis

Erst die Vorfrage: medizinisch indiziert oder nicht?
§ 52 Abs. 2 SGB V: die Beteiligung, die niemand einkalkuliert
Woher die Krankenkasse überhaupt davon erfährt
Entgeltfortzahlung: Alles hängt an einem Wort
Übersicht
Fazit

Erst die Vorfrage: medizinisch indiziert oder nicht?

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt nach § 27 SGB V für die Behandlung einer Krankheit, also eines regelwidrigen Körperzustands, der Behandlungsbedarf auslöst. Anlagebedingter Haarausfall, plastische Chirurgie oder kosmetische Zahnbehandlungen fallen nach gefestigter sozialgerichtlicher Rechtsprechung nicht darunter.

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Ob der Eingriff in einer Düsseldorfer Praxis stattfindet oder als Haartransplantation Türkei mitsamt Hotel, Transfer und Dolmetscher gebucht wird: Maßgeblich ist allein, ob eine medizinische Indikation vorliegt.

Wer auf eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V hofft, sollte außerdem wissen, dass diese Vorschrift nur für das EU- und EWR-Ausland sowie die Schweiz gilt.

§ 52 Abs. 2 SGB V: die Beteiligung, die niemand einkalkuliert

Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, beteiligt die Krankenkasse sie nach § 52 Abs. 2 SGB V in angemessener Höhe an den Kosten.

Zusätzlich kann sie das Krankengeld ganz oder teilweise versagen oder bereits Gezahltes zurückfordern.

Damit kann eine vermeintlich rein private Entscheidung erhebliche finanzielle Folgen haben. Nicht nur die ursprünglichen Kosten des Eingriffs sind relevant. Auch mögliche Folgebehandlungen können für den Versicherten zusätzliche Kosten verursachen.

Woher die Krankenkasse überhaupt davon erfährt

Die Antwort steht in § 294a SGB V: Ärzte und Krankenhäuser sind verpflichtet, der Krankenkasse Anhaltspunkte dafür mitzuteilen, dass eine Krankheit auf eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zurückgeht.

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Das ist eine gesetzliche Pflicht. Der Weiterbehandler in Deutschland meldet also gegebenenfalls, was der Operateur im Ausland gar nicht mehr mitbekommt.

Gerade bei Komplikationen nach einem Eingriff im Ausland kann dieser Punkt relevant werden. Wer nach der Rückkehr wegen einer Entzündung, Infektion oder einer anderen Folge ärztliche Behandlung benötigt, sollte deshalb nicht davon ausgehen, dass die Kosten automatisch vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.

Entgeltfortzahlung: Alles hängt an einem Wort

Nach § 3 EFZG besteht der Anspruch auf sechs Wochen Entgeltfortzahlung nur bei unverschuldeter Arbeitsunfähigkeit.

Verschulden meint hier nicht die gewöhnliche Fahrlässigkeit, sondern ein Verschulden gegen sich selbst: einen groben Verstoß gegen das Verhalten, das ein verständiger Mensch im eigenen Interesse an den Tag legt.

Ob eine Arbeitsunfähigkeit nach einer ästhetischen Operation tatsächlich als selbstverschuldet gilt, hängt deshalb von den konkreten Umständen des Einzelfalls ab. Nicht jede Komplikation führt automatisch zum Verlust der Entgeltfortzahlung.

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Übersicht

Frage	Regelung	Ergebnis bei rein ästhetischem Eingriff
Kosten des Eingriffs	§ 27 SGB V	Keine Leistung der GKV
Folgebehandlung	§ 52 Abs. 2 SGB V	Angemessene Kostenbeteiligung des Versicherten
Krankengeld	§ 52 Abs. 2 SGB V	Versagung oder Rückforderung möglich
Meldung an die Kasse	§ 294a SGB V	Pflicht des behandelnden Arztes
Entgeltfortzahlung	§ 3 EFZG	Bei selbstverschuldeter Arbeitsunfähigkeit kann der Anspruch entfallen

Fazit

Der Preisvergleich endet meist beim Angebot. Die teuren Positionen stehen in keinem Kostenvoranschlag: die mögliche Beteiligung an den Kosten der Folgebehandlung, das gestrichene Krankengeld oder eine mögliche Woche ohne Entgeltfortzahlung.

Wer einen ästhetischen Eingriff plant, sollte diese möglichen finanziellen Folgen wenigstens kennen. Wer sich in der Grauzone zwischen ästhetisch und rekonstruktiv bewegt, klärt die medizinische Indikation besser vorher mit der Krankenkasse als hinterher vor dem Sozialgericht.