Elektrischer Rollstuhl bei Pflegegrad 3: Anspruch, Antrag und Kostenübernahme

Ein elektrischer Rollstuhl bei Pflegegrad 3 kann zur Versorgung durch die gesetzliche Krankenkasse gehören, wenn er im Einzelfall erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern. Pflegegrad 3 ist dafür weder Voraussetzung noch automatische Anspruchsgrundlage. Entscheidend sind die individuellen Einschränkungen und die Frage, weshalb ein manueller Rollstuhl oder eine andere Versorgung nicht ausreicht. Der folgende Beitrag betrifft vor allem gesetzlich Versicherte. Bei privater Krankenversicherung richtet sich die Erstattung insbesondere nach dem vereinbarten Versicherungsschutz. [1]

Die wichtigsten Ergebnisse vorab:

• Bei welchem Pflegegrad bekommt man einen Rollstuhl? Ein bestimmter Pflegegrad ist nicht erforderlich. Auch ohne Pflegegrad kann ein Anspruch auf einen manuellen oder elektrischen Rollstuhl bestehen.
• Rollstuhl bei Pflegegrad 2, 3 oder 4: Für den Anspruch gelten grundsätzlich dieselben Regeln der Hilfsmittelversorgung. Ein höherer Pflegegrad begründet weder automatisch einen Anspruch auf einen Elektrorollstuhl noch schließt er diesen aus.
• Welchen Pflegegrad erhalten Rollstuhlfahrer? Die Nutzung eines Rollstuhls führt nicht zu einem bestimmten Pflegegrad. Maßgeblich sind die gesetzlich festgelegten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Die früheren Pflegestufen wurden 2017 durch Pflegegrade ersetzt. [2]
• Elektrischer Rollstuhl und Krankenkasse: Erforderlich ist eine geeignete, notwendige und wirtschaftliche Versorgung. Wesentlich sind insbesondere die Gehfähigkeit, die Möglichkeit zur manuellen Fortbewegung und die sichere Nutzbarkeit des beantragten Hilfsmittels. [1][3]
• Rollstuhl beantragen bei Pflegegrad 3: Der übliche Weg führt über eine ärztliche Verordnung und einen Vertragspartner der Krankenkasse. Eine konkrete medizinische Begründung, eine Erprobung und ein nachvollziehbarer Kostenvoranschlag unterstützen die Prüfung.
• Kosten und Ablehnung: Die Krankenkasse stellt grundsätzlich die notwendige Versorgung bereit. Volljährige Versicherte leisten, soweit keine Befreiung besteht, regelmäßig eine gesetzliche Zuzahlung von zehn Euro je Elektrorollstuhl. Gegen eine Ablehnung ist grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch möglich. [1][9][11]

Was bedeutet Pflegegrad 3?

Pflegegrad 3 bezeichnet nach § 15 SGB XI schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Die Begutachtung berücksichtigt nicht nur die Mobilität, sondern unter anderem auch Selbstversorgung, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie die Bewältigung krankheits- oder therapiebedingter Anforderungen. Die Einstufung beschreibt deshalb mehr als die Unfähigkeit, bestimmte Strecken zu gehen. [2]

Der Anspruch auf einen Rollstuhl folgt bei gesetzlich Versicherten dagegen regelmäßig aus dem Krankenversicherungsrecht. Nach § 33 SGB V können Versicherte Hilfsmittel beanspruchen, die unter den dort geregelten Voraussetzungen im Einzelfall erforderlich sind. Ein Pflegegrad gehört nicht zu diesen Voraussetzungen. [1]

• Ein Mensch ohne Pflegegrad kann einen Elektrorollstuhl benötigen und beanspruchen.
• Bei Pflegegrad 3 oder 4 kann ein manueller Rollstuhl ausreichend sein, wenn er das maßgebliche Versorgungsziel tatsächlich erreicht.

Ein Pflegegutachten kann den Hilfsmittelantrag unterstützen. Es ersetzt aber nicht die Prüfung, welche Rollstuhlversorgung im konkreten Fall erforderlich ist.

Krankenkasse oder Pflegekasse: Wer ist zuständig?

Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI sollen insbesondere die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Ein Anspruch gegen die Pflegekasse besteht insoweit nicht, als das Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder einem anderen zuständigen Leistungsträger zu leisten ist. Für Hilfsmittel, die sowohl der Krankenbehandlung beziehungsweise dem Behinderungsausgleich als auch der Pflege dienen können, bestehen besondere Abgrenzungsregelungen. [4]

Daneben können andere Rehabilitationsträger zuständig sein, etwa bei einem versicherten Arbeitsunfall oder bei einer Versorgung zur Teilhabe am Arbeitsleben. Handelt es sich um einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe, regelt § 14 SGB IX die Zuständigkeitsklärung und gegebenenfalls die Weiterleitung. Der zuerst angegangene Träger darf einen solchen Antrag nicht lediglich wegen vermuteter Unzuständigkeit unbearbeitet lassen. [7]

Wann übernimmt die Krankenkasse einen elektrischen Rollstuhl?

Nach § 33 Abs. 1 SGB V besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um

• den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen.

Ausgenommen sind insbesondere allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens und gesetzlich ausgeschlossene Hilfsmittel. Bei einem Elektrorollstuhl steht meist der Behinderungsausgleich im Vordergrund. Daneben gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V: Die Versorgung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. [1][3]

Wirtschaftlich bedeutet nicht, dass unabhängig vom Bedarf stets die billigste Ausführung genügt. Ein preisgünstiger Rollstuhl, den die versicherte Person nicht ausreichend bewegen kann oder in dem sie nicht hinreichend stabil sitzt, erreicht das Versorgungsziel möglicherweise nicht. Umgekehrt besteht kein Anspruch auf jede gewünschte Komfortfunktion oder ein bestimmtes Modell, wenn eine andere Versorgung den Bedarf gleichwertig deckt.

Wann reicht ein manueller Rollstuhl nicht aus?

Ein elektrischer Antrieb kommt insbesondere in Betracht, wenn die Gehfähigkeit erheblich eingeschränkt ist und die betroffene Person einen manuellen Rollstuhl nicht ausreichend selbstständig nutzen kann. Relevant können beispielsweise sein:

• erhebliche Einschränkungen von Armen, Händen oder Schultergelenken;
• ausgeprägte Kraftminderung oder Schmerzen;
• eine medizinisch begründete Belastungsgrenze;
• Koordinationsstörungen, die den manuellen Antrieb verhindern;
• eine Kombination mehrerer Erkrankungen.

Die Diagnose allein ist häufig nicht ausreichend aussagekräftig. Entscheidend sind die funktionellen Folgen: Welche notwendigen Wege können nicht bewältigt werden? Wie weit reicht die eigene Kraft? Welche Beschwerden treten auf? Unter welchen Bedingungen ist selbstständige Fortbewegung möglich?

Dass Angehörige einen Rollstuhl schieben könnten, widerlegt nicht ohne Weiteres den Bedarf an eigenständiger Mobilität. Zu prüfen ist, ob eine Versorgung, die von der Hilfe anderer Personen abhängt, das rechtlich maßgebliche Versorgungsziel tatsächlich erreicht. [1][6]

Muss der Elektrorollstuhl sicher bedient werden können?

Die Versorgung muss praktisch nutzbar und für den vorgesehenen Einsatz geeignet sein. Dazu gehören insbesondere die sichere Steuerung, das Erkennen von Hindernissen und die räumlichen Verhältnisse.

Eine kognitive oder körperliche Einschränkung bedeutet allerdings nicht automatisch, dass jede elektrische Versorgung ausscheidet. Sondersteuerungen, angepasste Einstellungen oder eine Begleitpersonensteuerung können je nach Bedarf geeignet sein. Daraus folgt kein eigenständiger Anspruch auf solche Ausstattungen; ihre Erforderlichkeit ist gesondert zu prüfen.

Eine Erprobung sollte möglichst unter alltagsnahen Bedingungen stattfinden. Zu berücksichtigen sind beispielsweise Türbreiten, Wendeflächen, Schwellen, die Sitzposition sowie geeignete Abstell- und Lademöglichkeiten. Die Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert die ärztliche Verordnung und die Berücksichtigung des individuellen Bedarfs. [5]

Elektrorollstuhl, Zusatzantrieb oder Elektromobil?

Diese Hilfsmittel sind nicht beliebig austauschbar. Ein elektrischer Zusatzantrieb kann einen vorhandenen Rollstuhl ergänzen. Eine Schiebehilfe unterstützt vor allem eine Begleitperson. Ein Elektromobil kann andere Anforderungen an Transfers, Sitzstabilität und Lenkfähigkeit stellen als ein Elektrorollstuhl.

Die Krankenkasse darf eine günstigere Alternative berücksichtigen, wenn diese das maßgebliche Versorgungsziel gleichwertig erreicht. Die pauschale Aussage, ein Elektromobil genüge, ersetzt keine individuelle Prüfung. Die Alternative muss für die betreffende Person und den von der Krankenversicherung abzudeckenden Mobilitätsbedarf tatsächlich geeignet sein. [1][3]

Rechtsprechungslinien und typische Fallkonstellationen

Selbstbestimmte Mobilität als Maßstab des Behinderungsausgleichs

Die sozialgerichtliche Rechtsprechung unterscheidet zwischen dem unmittelbaren Ausgleich ausgefallener Körperfunktionen und dem mittelbaren Ausgleich ihrer Folgen. Rollstühle werden regelmäßig dem mittelbaren Behinderungsausgleich zugeordnet. Für die Leistungspflicht der Krankenkasse ist dabei die Befriedigung allgemeiner Grundbedürfnisse von Bedeutung.

Zum Grundbedürfnis der Mobilität gehört insbesondere die Erschließung des Nahbereichs der Wohnung. Ausgangspunkt sind die Wege, die üblicherweise zu Fuß zurückgelegt werden. Der Anspruch darf jedoch nicht schematisch auf eine starre Entfernung oder eine minimale Fortbewegungsmöglichkeit reduziert werden. Das Bundessozialgericht hat die Bedeutung einer möglichst selbstbestimmten und selbstständigen Mobilität hervorgehoben. [6]

Daraus folgt kein unbegrenzter Anspruch auf technische Erweiterungen für beliebige Entfernungen oder Freizeitaktivitäten. Zu prüfen bleibt, welchem konkreten Zweck die beantragte Ausstattung dient und welcher Leistungsträger dafür zuständig ist.

Die folgenden Fallkonstellationen sind vereinfachte Beispiele, keine Darstellungen konkreter Gerichtsentscheidungen.

Fall 1: Pflegegrad 3 und unzureichende Armkraft

Eine Person kann kaum noch gehen und einen manuellen Rollstuhl wegen erheblicher Schulterbeschwerden nicht ausreichend antreiben. Ein Elektrorollstuhl kann erforderlich sein, wenn er die notwendige selbstständige Mobilität ermöglicht und eine einfachere Versorgung nicht ausreicht.

Entscheidend sind insbesondere Befunde zur Gehfähigkeit, zur Belastbarkeit der oberen Extremitäten und zur praktischen Bedienbarkeit. Der Pflegegrad beschreibt lediglich einen Teil des Gesamtbildes.

Fall 2: Pflegegrad 2, aber erhebliche Mobilitätseinschränkung

Auch bei Pflegegrad 2 kann ein elektrischer Rollstuhl notwendig sein. Ein vergleichsweise niedriger Pflegegrad kann damit zusammenhängen, dass die Person in anderen begutachteten Lebensbereichen weitgehend selbstständig ist.

Eine Ablehnung allein mit der Begründung, der Pflegegrad sei zu niedrig, wäre mit den Anspruchsvoraussetzungen des § 33 SGB V nicht vereinbar. [1]

Fall 3: Pflegegrad 4 und aufwendige Sitzversorgung

Bei Pflegegrad 4 kann zusätzlich zum Antrieb eine besondere Sitz- und Positionierungsversorgung erforderlich sein. Elektrische Sitzverstellungen, spezielle Stützen oder angepasste Steuerungen sind jeweils anhand ihres konkreten Zwecks zu beurteilen.

Weder die Bezeichnung als Sonderausstattung noch eine pauschale Einordnung als Komfortmerkmal entscheidet über den Anspruch. Maßgeblich ist, ob die jeweilige Funktion zur Erreichung eines gesetzlichen Versorgungsziels notwendig ist und wirtschaftlich bereitgestellt werden kann. [1][3]

Fall 4: Versorgung im Pflegeheim

Der Einzug in ein Pflegeheim beseitigt einen möglichen Hilfsmittelanspruch gegen die Krankenkasse nicht. Allerdings ist zwischen individuell erforderlichen Hilfsmitteln und der Ausstattung zu unterscheiden, die das Heim im Rahmen seiner Aufgaben vorhalten muss.

Relevant sind insbesondere der persönliche Behinderungsausgleich, eine notwendige individuelle Anpassung und der tatsächliche Nutzungszweck. Nach § 33 Abs. 1 SGB V hängt der Anspruch auf Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang noch eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft möglich ist; die Vorhaltepflicht der Einrichtung bleibt unberührt. [1]

Weder muss das Heim ausnahmslos jeden Rollstuhl stellen, noch bezahlt die Krankenkasse im Heim jede Rollstuhlversorgung.

Elektrischen Rollstuhl beantragen: Ablauf und erforderliche Belege

Schritt 1: Den Mobilitätsbedarf konkret beschreiben

Am Anfang sollte eine Bestandsaufnahme stehen:

• Welche Wege innerhalb und außerhalb der Wohnung sind nicht mehr möglich?
• Welche Gehstrecke wird unter welchen Bedingungen erreicht?
• Warum genügt eine Gehhilfe oder ein manueller Rollstuhl nicht?
• Welche Unterstützung durch andere Personen ist erforderlich?
• Welche Hindernisse bestehen im Wohnumfeld?

Hilfreich ist eine kurze schriftliche Darstellung typischer Alltagssituationen. Sie sollte beobachtbare Einschränkungen beschreiben und nicht lediglich eine gewünschte Modellbezeichnung nennen.

Schritt 2: Ärztliche Verordnung und medizinische Begründung einholen

Bei einer Erstversorgung ist eine ärztliche Verordnung regelmäßig der sachgerechte Ausgangspunkt. Sie sollte den Versorgungsbedarf hinreichend beschreiben. Eine ergänzende ärztliche Begründung kann bei einem Elektrorollstuhl besonders wichtig sein. Nicht jede Hilfsmittelversorgung setzt allerdings ausnahmslos eine neue ärztliche Verordnung voraus; hierzu enthält § 33 Abs. 5a SGB V nähere Vorgaben. [1][5]

Aussagekräftige Unterlagen sind insbesondere:

• relevante Diagnosen und aktuelle Befunde;
• Angaben zur Gehfähigkeit und Belastbarkeit;
• Befunde zu Kraft, Beweglichkeit, Koordination und Schmerzen;
• eine Begründung, weshalb einfachere Hilfsmittel nicht ausreichen;
• Angaben zu benötigten Sitz- und Steuerungsfunktionen.

Rehabilitationsberichte, ergotherapeutische Einschätzungen und Pflegegutachten können ergänzen. Sie sollten den aktuellen Versorgungsbedarf betreffen. Die ärztliche Verordnung allein garantiert noch keine Bewilligung.

Schritt 3: Vertragspartner der Krankenkasse und Erprobung

Vor einer verbindlichen Bestellung sollte geklärt werden, welche Vertragspartner der Krankenkasse die betreffende Versorgung übernehmen können. Häufig erstellt ein Sanitätshaus nach Beratung und Erprobung den Kostenvoranschlag und reicht die Unterlagen ein.

Leistungserbringer müssen Versicherte vor der Versorgung unter anderem darüber beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen im individuellen Fall geeignet und notwendig sind. Werden darüber hinausgehende Leistungen gewählt, ist über die selbst zu tragenden Mehrkosten zu informieren. § 127 SGB V enthält hierzu Beratungs- und Dokumentationspflichten. [9]

Ein Erprobungsbericht kann festhalten, welche Versorgungslösungen geprüft wurden, was funktioniert hat und weshalb Alternativen ausgeschieden sind. Eine Erprobung ist ein wichtiges Beweismittel, aber keine für jeden Einzelfall ausdrücklich vorgeschriebene eigenständige Anspruchsvoraussetzung.

Schritt 4: Antrag und Eingang nachweisbar dokumentieren

Versicherte sollten nachvollziehen können, wann der Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist und welche Unterlagen vorliegen. Die bloße Abgabe einer Verordnung beim Sanitätshaus belegt noch nicht sicher den Eingang des Antrags bei der Krankenkasse.

Sinnvoll sind Kopien der Verordnung, der medizinischen Begründung und des Kostenvoranschlags sowie ein Nachweis über den Antragseingang. Wird nur ein Teil der Versorgung bewilligt, ist zu prüfen, welche Positionen fehlen und ob das verbleibende Hilfsmittel den Bedarf noch deckt.

Eine verbindliche Selbstbeschaffung vor der Entscheidung birgt finanzielle Risiken. Die nachträgliche Kostenerstattung setzt besondere gesetzliche Voraussetzungen voraus. Auch der Zeitpunkt einer verbindlichen Bestellung kann dabei rechtlich bedeutsam sein.

Entscheidungsfristen, Ablehnung und Rechtsschutz

Welche Frist gilt für den Antrag?

Eine einheitliche Entscheidungsfrist für sämtliche Hilfsmittelanträge gibt es nicht. Entscheidend ist insbesondere, ob die beantragte Versorgung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation einzuordnen ist. Bei einem Rollstuhl zum Behinderungsausgleich ist regelmäßig das Rehabilitationsrecht zu berücksichtigen.

Nach § 14 SGB IX muss der zuerst angegangene Rehabilitationsträger grundsätzlich innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang seine Zuständigkeit prüfen. Leitet er den Antrag nicht weiter und ist kein Gutachten erforderlich, entscheidet er grundsätzlich innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Nach einer Weiterleitung gelten besondere Fristanknüpfungen. Ist ein Gutachten erforderlich, sieht § 14 SGB IX grundsätzlich eine Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach dessen Vorliegen vor. Bei Beteiligung mehrerer Rehabilitationsträger können weitere Regeln hinzutreten. [7]

§ 18 SGB IX enthält ergänzende Vorschriften zu Verzögerungen und selbstbeschafften Leistungen. Kann der leistende Rehabilitationsträger nicht innerhalb von zwei Monaten nach Antragseingang entscheiden, muss er vor Fristablauf eine begründete Mitteilung übermitteln, die den gesetzlichen Anforderungen entspricht. Unter bestimmten Voraussetzungen kommen eine Genehmigungsfiktion und die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen in Betracht. Anwendungsbereich, gesetzliche Ausnahmen und Voraussetzungen sind gesondert zu prüfen. [7]

Soweit stattdessen § 13 Abs. 3a SGB V anwendbar ist, beträgt die Entscheidungsfrist grundsätzlich drei Wochen, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, fünf Wochen. Diese Regelung darf bei einer Rollstuhlversorgung zum Behinderungsausgleich nicht ohne Prüfung der Abgrenzung zum Rehabilitationsrecht zugrunde gelegt werden. [8]

Eine Fristüberschreitung führt daher nicht ohne Weiteres zu einem gesicherten Erstattungsanspruch für einen selbst gekauften Rollstuhl.

Was tun bei einer Ablehnung?

Gegen einen ablehnenden Bescheid kann grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Fehlt eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie unrichtig, gilt regelmäßig eine Jahresfrist. Für die Berechnung sind die Bekanntgabeumstände und gesetzliche Sonderregeln maßgeblich. [11]

Für einen fristwahrenden Widerspruch genügt zunächst eine eindeutige Erklärung, beispielsweise:

> Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom … Widerspruch ein. Eine Begründung reiche ich nach.

Der Widerspruch muss innerhalb der Frist in zulässiger Form eingehen, etwa schriftlich oder zur Niederschrift bei der zuständigen Stelle. Für eine elektronische Einlegung gelten besondere Anforderungen; eine gewöhnliche E-Mail wahrt die gesetzliche Form grundsätzlich nicht. Die Rechtsbehelfsbelehrung sollte hierzu beachtet werden. [11]

Die spätere Begründung sollte gezielt auf den Ablehnungsgrund eingehen. Wird etwa ein manueller Rollstuhl für ausreichend gehalten, sind konkrete Befunde zu Armkraft, Belastbarkeit und Schmerzen regelmäßig aussagekräftiger als eine erneute allgemeine Beschreibung der Erkrankung.

Akteneinsicht, Klage und Eilrechtsschutz

Nach § 25 SGB X kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen Akteneinsicht verlangt werden. Dazu können entscheidungsrelevante Stellungnahmen und Gutachten gehören. Ein schriftlicher oder elektronischer ablehnender Verwaltungsakt ist grundsätzlich zu begründen; maßgeblich ist § 35 SGB X. [10]

Bleibt der Widerspruch erfolglos, kann grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids Klage beim Sozialgericht erhoben werden. Auch hierbei sind Sonderregeln, insbesondere bei fehlerhafter Rechtsbehelfsbelehrung, zu beachten. [11]

Bei besonderer Dringlichkeit kommt eine einstweilige Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG in Betracht. Dafür müssen grundsätzlich sowohl der geltend gemachte Anspruch als auch die besondere Eilbedürftigkeit glaubhaft gemacht werden. Ein solcher Antrag kann gegebenenfalls schon während des Widerspruchsverfahrens gestellt werden.

Für Versicherte sind sozialgerichtliche Verfahren in dieser Eigenschaft nach § 183 SGG grundsätzlich gerichtskostenfrei. Eigene Anwaltskosten entfallen dadurch nicht automatisch; auch gesetzliche Ausnahmen von der Kostenfreiheit bleiben möglich. [11]

Kostenübernahme, Zuzahlung und finanzielle Risiken

Welche Kosten trägt die Krankenkasse?

Bei bestehendem Anspruch umfasst die Hilfsmittelversorgung nicht nur die Überlassung des Rollstuhls. § 33 SGB V erfasst insbesondere auch notwendige Änderungen, Instandsetzung, Ersatzbeschaffung und die Ausbildung im Gebrauch. Erforderliche Wartungen und technische Kontrollen gehören unter den gesetzlichen Voraussetzungen ebenfalls dazu. Eine leihweise Überlassung ist zulässig. [1]

Die Krankenkasse schuldet grundsätzlich eine bedarfsgerechte Versorgung, nicht die Erstattung jedes selbst vereinbarten Kaufpreises. Reparaturen sollten deshalb nicht ohne vorherige Klärung eigenmächtig beauftragt werden. Insbesondere bei einer Leihversorgung ist zunächst der zuständige Leistungserbringer einzubeziehen.

Auch die notwendigen Stromkosten für den bestimmungsgemäßen Betrieb eines von der Krankenkasse geleisteten elektrischen Hilfsmittels können vom Versorgungsanspruch umfasst sein. Berechnung und Nachweis sind im Einzelfall zu klären. Eine für alle Krankenkassen gesetzlich festgelegte einheitliche Strompauschale besteht nicht. [1]

Wie hoch ist die Zuzahlung?

Für gesetzlich Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, beträgt die Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Bei einem Elektrorollstuhl ergibt sich deshalb regelmäßig eine Zuzahlung von zehn Euro je Hilfsmittel, sofern keine Befreiung besteht. [1][9]

Nach § 62 SGB V begrenzt die persönliche Belastungsgrenze die gesetzlichen Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres. Sie beträgt grundsätzlich zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei wegen derselben schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung befindlichen Versicherten unter den gesetzlichen Voraussetzungen ein Prozent. Für die Berechnung gelten insbesondere Regeln zur Berücksichtigung von Angehörigen und Freibeträgen. [9]

Pflegegrad 3 allein bewirkt keine automatische Zuzahlungsbefreiung. Auch die Anwendung der niedrigeren Belastungsgrenze setzt eine Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen voraus.

Wann entstehen private Mehrkosten?

Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, müssen sie nach § 33 SGB V die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst tragen. Diese Mehrkosten sind von der gesetzlichen Zuzahlung zu unterscheiden und werden nicht allein durch eine Zuzahlungsbefreiung beseitigt. [1][9]

Vor einer Mehrkostenvereinbarung sollten folgende Fragen geklärt sein:

• Welche bedarfsgerechte Versorgung wird ohne private Mehrkosten angeboten?
• Welche konkrete Funktion verursacht den Aufpreis?
• Ist diese Funktion lediglich gewünscht oder für das Versorgungsziel erforderlich?
• Welche zusätzlichen Wartungs- oder Reparaturkosten können folgen?

Muss die Wohnung angepasst werden, etwa durch einen geeigneten Zugang, ist dies regelmäßig eine gesonderte Leistungsfrage. Bei Pflegebedürftigkeit können Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds nach § 40 SGB XI in Betracht kommen. Die Rollstuhlbewilligung umfasst solche Baumaßnahmen nicht automatisch. [4]

Typische Fehler vermeiden

Besonders riskant sind eine verbindliche Selbstbeschaffung vor Klärung der Kostenübernahme, eine medizinisch nicht begründete Festlegung auf ein bestimmtes Modell und das Unterschreiben unklarer Mehrkostenvereinbarungen.

Ebenso wenig genügt es, ausschließlich mit dem Pflegegrad zu argumentieren. Aussagekräftiger ist eine überprüfbare Bedarfskette: Mobilitätseinschränkung – unzureichende Alternative – erforderliche Funktion – nachgewiesene Eignung.

Häufige Fragen

Bei welchem Pflegegrad bekommt man einen Rollstuhl?

Ein Rollstuhl setzt keinen Pflegegrad voraus. In der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich der Anspruch grundsätzlich nach § 33 SGB V. Ausschlaggebend ist, ob das Hilfsmittel zur Erreichung eines gesetzlichen Versorgungsziels im Einzelfall erforderlich ist. Das Pflegegutachten kann ergänzende Hinweise liefern. [1]

Wie beantragt man einen elektrischen Rollstuhl bei Pflegegrad 3?

Der übliche Ablauf beginnt mit einer ärztlichen Verordnung und einer konkreten medizinischen Begründung. Anschließend wird mit einem geeigneten Vertragspartner der Krankenkasse die Versorgung geplant und gegebenenfalls erprobt. Die Antragsunterlagen werden regelmäßig zusammen mit einem Kostenvoranschlag eingereicht. Vor einer verbindlichen Anschaffung sollte die Kostenübernahme geklärt sein.

Kann man bei Pflegegrad 2 einen elektrischen Rollstuhl beantragen?

Ja. Pflegegrad 2 schließt einen Elektrorollstuhl nicht aus. Entscheidend ist insbesondere, ob die Mobilität erheblich eingeschränkt ist und ein manueller Rollstuhl oder eine andere geeignete Versorgung den von der Krankenversicherung abzudeckenden Bedarf nicht ausreichend deckt.

Bedeutet Pflegegrad 4 automatisch einen Anspruch auf einen Elektrorollstuhl?

Nein. Auch bei Pflegegrad 4 ist eine individuelle Prüfung erforderlich. Der Rollstuhl muss geeignet, notwendig und praktisch nutzbar sein. Umgekehrt darf eine schwere Pflegebedürftigkeit nicht pauschal als Ausschlussgrund behandelt werden. [1]

Welchen Pflegegrad bekommt ein Rollstuhlfahrer?

Die Rollstuhlnutzung lässt keinen bestimmten Pflegegrad erkennen. Bei der Pflegebegutachtung werden mehrere Lebensbereiche berücksichtigt. Menschen mit vergleichbaren Gehbehinderungen können deshalb unterschiedliche Pflegegrade haben oder die Voraussetzungen für einen Pflegegrad nicht erfüllen. [2]

Gibt es noch eine „Pflegestufe“ für Rollstuhlfahrer?

Nein. Seit 2017 gelten Pflegegrade statt Pflegestufen. Auch im früheren System begründete die Nutzung eines Rollstuhls für sich genommen keine bestimmte Pflegestufe. Für einen heutigen Hilfsmittelantrag ist maßgeblich, welche Versorgung nach geltendem Recht erforderlich ist.

Darf man nach einer Ablehnung den Rollstuhl selbst kaufen?

Ein Selbstkauf ist möglich, aber finanziell riskant. Eine spätere Erstattung setzt besondere gesetzliche Voraussetzungen voraus; allein der Kauf nach einer Ablehnung genügt dafür nicht. Vor einer verbindlichen Bestellung sollten der Ablehnungsgrund, die Möglichkeiten eines Widerspruchs und bei besonderer Dringlichkeit gerichtlicher Eilrechtsschutz geprüft werden. [7][8][11]

Zusammenfassung

Ein elektrischer Rollstuhl bei Pflegegrad 3 ist keine automatische Pflegeleistung, sondern regelmäßig eine individuell zu prüfende Hilfsmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Nicht der Pflegegrad entscheidet, sondern der Bedarf innerhalb der gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen. Das gilt ebenso bei Pflegegrad 2 oder 4 und auch ohne Pflegegrad.

Für den Antrag sind eine aussagekräftige ärztliche Begründung, funktionelle Befunde und gegebenenfalls eine dokumentierte Erprobung besonders wichtig. Die Unterlagen sollten erklären, weshalb einfachere Hilfsmittel nicht genügen und welche Funktionen tatsächlich benötigt werden.

Vor einer Selbstbeschaffung oder einer Mehrkostenvereinbarung sollten Leistungsumfang und Kostenübernahme geklärt sein. Bei Ablehnung sind insbesondere die Widerspruchsfrist, die Entscheidungsgrundlagen und ergänzende Nachweismöglichkeiten zu prüfen.